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深圳重疾险参保指南、参保方式、理赔方式、理赔流程

2016年07月26日 10:56 来源:深圳晚报 
“一人20元,健康保一年。”深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称“重疾险”)自2015年推出以来,便受到广大参保人的欢迎。此前,深圳市社保局联合深圳ZAKER发出问卷,共收回有效问卷样本869份,发现有28%的受访者“不清楚”重疾险的相关待遇,只有6.7%的受访者了解重疾险的理赔流程。以下正文聚焦重疾险,为参保人一一阐述重疾险的相关待遇、理赔方式和流程等热点、难点问题。

  “一人20元,健康保一年。”深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称“重疾险”)自2015年推出以来,便受到广大参保人的欢迎。此前,深圳市社保局联合深圳ZAKER发出问卷,共收回有效问卷样本869份,发现有28%的受访者“不清楚”重疾险的相关待遇,只有6.7%的受访者了解重疾险的理赔流程。以下正文聚焦重疾险,为参保人一一阐述重疾险的相关待遇、理赔方式和流程等热点、难点问题。

  1、重疾险待遇享受与具体疾病名称无关

  重特大疾病补充医疗保险具体指向哪些“重特大疾病”?在这一问题上,只有44.5%的受访者知道正确答案,有22.5%的受访者表示“不清楚”。实际上,重疾险中的“重疾”并不限定具体疾病,只要达到待遇赔付的要求或符合药品的支付限制条件,即可享受赔付。

  重疾险的待遇具体包括两方面:

  待遇一:在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由保险机构支付70%;

  待遇二:在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由保险机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。只要符合两项待遇的赔付条件,两项待遇可同时享受。

  不过,面对这一问题,还是有28%的受访者有点蒙,表示“不清楚”。

  值得注意的是,申请《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》的11个特药理赔前需要做资格登记,参保人需由具有资质的专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围,并由该专科医生协助填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》,资格审核通过后才有机会获得赔付。

  深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录

序号 通用名 商品名 剂型 支付限制范围
1 贝伐珠单抗注射液 安维汀 注射剂 限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗
2 波生坦片 全可利 片剂 限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压(PAH)(WHO第1组)患者
3 重组人血管内皮抑制素注射液 恩度 注射剂 限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者
4 盐酸埃克替尼片 凯美纳 片剂 限用于表皮生长因子(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌
5 注射用英夫利西单抗 类克 注射剂 限用于中重度克罗恩病,瘘管性克罗恩病
6 阿达木单抗注射液 修美乐 注射剂 限用于强直性脊柱炎
7 注射用硼替佐米 万珂 注射剂 限用于多发性骨髓瘤
8 注射用盐酸伊达比星 善唯达 注射剂 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)的一线治疗
9 注射用盐酸伊达比星 艾诺宁 注射剂 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗
10 氟维司群注射液 芙仕得 注射剂 限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的,或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后(包括自然绝经和人工绝经)雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌
11 棕榈酸帕利哌酮注射液 善思达 注射剂 限用于精神分裂症急性期和维持期治疗(限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者)

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