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医保新政:医保年度最高支付限额与连续参保时间挂钩

2014年02月12日 11:03   来源:深港在线综合    【 】 【打印】【关闭
连续参保时间基本医保基金最高支付限额地补基金最高支付限额不满6个月本市上年度在岗职工平均工资1倍1万6-11个月本市上年度在岗职工平均工资2倍5万12-23个月本市上年度在岗职工平均工资3倍10万24-35个月本市上年度在岗职工平均工资4倍15万36-71个月本市上年度在岗职工平均工资5倍20万72个月及以上本市上年度在岗职工平均工资6倍100万超出上述限额以上的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。

  二档参保人门诊在选定社康中心就医

  基本医疗保险参保人根据档次不同,就医的待遇也有区分,这也是新《办法》与老《办法》不同之处。具体规定详见表三。

  《办法》要求,基本医疗保险二档、三档参保人,应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的,由其用人单位选定;无用人单位的,由其本人选定。

  参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构,自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

  因工外出急诊抢救住院可报90%

  关于门诊费用,新《办法》规定,基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。

  基本医疗保险一档参保人连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。

  参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用,社区门诊统筹基金不予报销。社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

  关于住院费用,新《办法》规定,参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

  参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

  基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

  基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

  在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交

  与2008年制定的老办法相比,新《办法》首次对生育医疗保险作出明确规定:本市生育保险制度实施之前,年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险:

  基本医疗保险一档参保人,按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费;

  基本医疗保险二档参保人,按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。

  在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交,其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险参保人符合计划生育政策的,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)仍按原标准由生育医疗保险基金支付,其中,产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起,由生育医疗保险基金支付。

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